DATOS DE VERIFICACIÓN

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Fecha:     Nº de Pedido:  
 
 
* Nº de Representante:
  
 
 
* Nombre del Representante:
  
* Teléfono de contacto del Representante:
  
 
 
   
* Email del Representante:
  
 
  TITULAR DEL CONTRATO  
 
 
Cliente Particular:
* Nombre
* Apellidos:
 
 
   
* Fecha Nac
  
Día
Mes
Año
* NIF/NIE:
 
 
 
Cliente Empresa:
  
* Razón Social:
 
 
           
* CIF
 
 
   
Administrador:
  
* Nombre
* Apellidos:
 
 
   
* Fecha Nac
  
Día
Mes
Año
* NIF / NIE:
 
 
 
Cliente Autónomo:
* Nombre
* Apellidos:
 
 
   
* Fecha Nac
  
Día
Mes
Año
* NIF / NIE:
 
 
* Dirección:
 
* Nº:
* Cód. Postal:
 
 
Más información sobre la dirección:
* Email:
 
 
* Localidad:
 
* Provincia:
 
* País:
 
 
* Datos Bancarios:
  
/ / /
 
* Telef Móvil:
 
 
* Telef Fijo sobre el que se instalará el ADSL, si no tiene línea de tfno. fijo, escriba un 0:
 
 
Operador actual de ADSL:
  
 
MB que tiene contratados:
  
 
  TITULAR DE TELEFÓNICA. Cuando sea diferente de la persona que contrata la línea.  
 
Nombre:
  
 
Apellidos:
  
 
 
NIF / NIE:
  
Fecha de Nacimiento:
  
Día
Mes
Año
 
 
El cliente prefiere que se contacte con él en el siguiente horario:
 
 
 
Observaciones:
  
 
 
* Campos obligatorios